Éthique et santé publique

De nos jours, la politique de santé publique tient une place considérable dans l’action des Etats occidentaux. Elle trouve son expression dans un large éventail d’interventions. Certaines d’entre elles visent à agir sur les problèmes menaçant la santé et la sécurité sanitaire par le développement de mesures de surveillance, de protection, d’organisation et d’évaluation des systèmes de santé (les cas de la vache folle, du Syndrome Respiratoire Aigu Sévère ou de la grippe A H1N1 sont à cet égard des exemples parlants). D’autres sont axées sur la prévention des maladies. Elles visent à la fois leur détection précoce et la diminution des facteurs de risque les conditionnant en particulier par des moyens éducatifs (prévention du Sida, éducation à la sexualité par exemple). D’autres, enfin, ont une visée plus large puisqu’elles ont pour objectif de permettre aux groupes et aux individus d’acquérir une meilleure maîtrise de leur santé (actions de promotion de la santé).

Ces interventions de santé publique ne sont pas neutres, elles ont pour conséquences, en particulier, une limitation de la liberté des citoyens à disposer d’eux-mêmes et ce, au nom de leur propre intérêt. La question de savoir ce qui fonde la légitimité des Etats à intervenir dans le domaine de la santé qui, même s’il présente évidemment des dimensions sociales, relève fondamentalement de la sphère privée, est posée. Le fait que la santé individuelle et collective soit l’objet d’une « politique » ne peut manquer d’interroger sur la place de la personne et de sa liberté dans le dispositif ou sur les référents anthropologiques qui conditionnent les choix. Le caractère crucial de ces questions est renforcé par le fait qu’il s’agit d’intervenir sur la santé, non pas dans un cadre curatif (en réponse à une demande de soin) ou seulement en contexte épidémique (crise sanitaire), mais dans un cadre préventif (avant qu’un mal ne se soit déclaré et sans que la personne ne l’ait demandé). Il importe alors d’interroger comment sont articulées liberté individuelle et intervention paternaliste de l’Etat.

D’une façon plus générale, certains auteurs estiment que la santé publique apparaît aujourd’hui comme une entreprise d’acculturation dont le mandat serait de promouvoir les valeurs véhiculées par une culture sanitaire. La question se pose de savoir qui définit ces valeurs, dans quelle mesure il est légitime de les promouvoir et quel doit être le rôle des pouvoirs publics en la matière.

Ce questionnement est déjà ancien. Pourtant, il présente aujourd’hui une acuité toute particulière du fait à la fois de l’évolution des technologies sanitaires et de l’exigence de santé propre à nos civilisations occidentales. Des colloques ou séminaires professionnels sont organisés sur le thème « éthique et santé publique », « éthique et éducation à la santé », « éthique et prévention » ou « éthique et promotion de la santé », des articles et des ouvrages sont édités, les organisations internationales comme les sociétés savantes prennent en charge explicitement ce questionnement. L’IUHPE (Union internationale de promotion et d’éducation pour la santé), par exemple, qui est l’une des principales structures internationales dans le champ vient de lancer un travail collaboratif sur la pertinence de rédiger un code d’éthique pour la promotion de la santé. En France comme ailleurs, des comités d’éthique, à spectre plus ou moins large, continuent de se créer. Ces diverses manifestations sont, au moins partiellement, liées au fait que les professionnels et plus généralement les acteurs sont confrontés à des difficultés que les cadres disponibles ne permettent plus de prendre en charge. Le débat arrive, si ce n’est à maturité, du moins à un seuil de conscience collective permettant son passage à l’explicite.

D’aucuns pourraient estimer qu’il s’agit du dernier avatar de la « mode à l’éthique » qui a déjà saisi l’ensemble du champ de la santé et de la vie sociale. Il est relativement facile de légitimer le développement de la réflexion éthique dans le champ des biotechnologies de pointe (fécondation in vitro, transplantation d’organes ou intervention sur le génome) ou bien sur des thèmes liés à la naissance (statut de l’embryon, procréation médicalement assistée) et à la mort (acharnement thérapeutique, euthanasie). Cet appel à l’éthique apparaît ici comme incontestable lorsque le choix décisionnel est vital, irréversible et atteint la personne humaine au plus profond d’elle-même, là où le vivre côtoie le mourir, dans la naissance et la souffrance, dans la sexualité et la mort, dans l’identité de soi et la relation à autrui. En est-il de même pour ce qui concerne la santé publique ? A notre sens, ce sont toutes les interventions sur la personne humaine et les groupes humains qui sont concernées. La santé publique est bien une intervention sur l’humain. Certaines des politiques comme des pratiques (prévention, dépistage par exemple) touchent ce qu’il a de plus profond, au plan intime de sa personnalité, dans sa relation au corps et au monde, dans le rapport qu’il entretient avec la norme sociale et les stéréotypes… Il est bien, là aussi, question de vie et de mort, de sens de l’existence et de représentation de la personne humaine. Plus fondamentalement encore c’est ce qui structure et construit l’individu comme personne humaine sexuée qui est en jeu ici. La question de savoir au nom de quelles valeurs, de quel projet d’humanité les interventions en santé publique sont légitimes, possibles, réalisées et évaluées ne peut être éludée. Sur quoi fonder la légitimité de telle ou telle politique ? En quoi telle pratique est-elle acceptable ? Qu’est ce qui la motive ? Quel statut donne-t-on à la personne « sujet » ou « objet » du programme de santé publique ? Comment ce dernier est-il garant de la liberté de disposer de soi, de l’autonomie des individus ? Qui décide ce qui est bon ? A quelle vision de l’homme cette intervention se réfère-t-elle ?

Si, comme nous l’avons indiqué, le débat commence à émerger de façon significative, il n’en reste pas moins peu structuré. Quelques travaux, que nous présenterons dans les différentes pages de ce site, ont été conduits mais les différentes questions comme les problématiques auxquelles elles renvoient n’ont pas été examinées de façon systématique. Par ailleurs, les voies permettant de prendre en charge ces questionnements restent largement à explorer. Les acteurs « se débrouillent » et lorsque des comités ont à se prononcer, du fait de l’enracinement de nombreux professionnels dans le monde de la santé, ce sont les approches issues de la bioéthique qui sont recyclées.